摘要：   在WHO倡导下，世界各国越来越重视卫生人力的研究，为卫生决策提供帮助。卫生院作为三级预防网络的枢纽，在医疗、预防、初保方面起着其他层次医疗单位无法替代的作用。近半个世纪以来，三级预防网络在农村已具有一定的基础，初级卫生保健工作取得较大进展，农村卫生队伍已具规模。由于社会经济发展的不平衡性，卫生体制改革滞后于经济体制改革，乡镇卫生院普遍存在低素质卫技人员偏多、中高级卫技人员短缺、卫技人员结构失衡、管理水平低下和工作效率不高等人力问题。本文拟对以上问题进行分析，研究相应对策，以促进卫生事业健康发展。
   
    关键词：   乡镇卫生院；卫生人力问题；策略
   
    建国以来，特别是改革开放以来，在四大卫生工作原则的指导下，我国农村卫生事业有了很大的发展，取得了举世瞩目的成就。卫生队伍已具规模，卫生服务体系基本形成，卫生科技水平迅速提高，使广大人民的健康水平跃上了一个新的台阶［1］。同时，我们必须清醒地认识到，这支队伍的整体素质和医技水平还不能适应社会主义卫生事业现代化建设的要求。我国乡镇卫生院人力资源面对的问题是十分严峻和突出的：低素质卫技人员偏多；大批中年知识分子需要更新知识；20%～30%的非卫技人员急需培训提高；预防医学专业缺口很大；高级卫技人才十分缺乏等。本文从乡镇卫生院存在的人力问题和策略研究两方面进行阐述分析，为农村的卫生体制改革提供决策依据。
   
    1   乡镇卫生院的人力问题
   
    经过半个多世纪的努力，我国已初步建立起具有中国特色的包括合作医疗、三级预防医疗保健网和乡村医生队伍三大支柱的农村卫生医疗体系，农村的健康水平不断提高。乡镇卫生院作为承担农村医疗卫生服务的基础，其重要性不言而喻。乡镇卫生院人力资源总的情况是：数量上是有多有缺、有闲有忙；质量上缺乏具有中、高等学历的卫生专业人才，大批非专业人员挤进卫生队伍，造成卫生人力资源的数量在一定时期内不是主要矛盾。在人才结构上预防保健人员、特色专科卫技人员和管理人才更缺。具体而言，乡镇卫生院主要存在以下五个方面的人力问题。
   
    1.1   低素质卫技人员偏多   据全国1999年资料，每千农业人口拥有乡镇卫生院卫技人员1.17人，其中大专及大专以上占8%，中专占38.9%，无专业学历占52.6%。具体而言，主要有低学历、低职称、低能力、非专业卫技人员过剩；职称与学历脱节，具有医师职称者并不都具有岗位职称的规范要求，使得乡镇卫生院医技水平滞后于社会发展需要，阻碍了乡镇卫生院有序发展。
   
    1.1.1   一些卫生主管部门编制观念淡薄   由于卫生系统毕业生分配、调动工作归口主管部门，而一些卫生主管部门的编制观念淡薄，错误地认为编制管理是编制部门的事，所以尽管人事编制部门对超编不许进入做了再三强调，但为照顾方方面面的关系，往往采取编制在甲地而人实际在乙地工作；再则，即使是在人事编制部门的要求下，张三真的在甲地，但卫生系统人事内部调动，除象征性地征求地方政府的意见外，人事部门管不着，很快他们便可以将张三调往要去的地方，而编制观念则在他们调来调去中调没了。
   
    1.1.2   “近亲繁殖”［2］现象突出   有一些父母的思想观念陈旧，怕子女吃亏，总想把子女留在身边，不愿把子女放到环境比较艰苦、事业又需要的地方去锻炼成长。乡镇卫生院职工子女就业除报考学校、参军、外出就业外，余下的职工子女有很大一部分先针对性地到自费成人医药中专两、三年混个文凭，有的高中毕业经短期培训后就进入父母所在的卫生院工作，造成低学历、低能力、低职称、非卫技人员偏多。因为“近亲繁殖”，职工缺乏压力，产生不了动力，安于现状，不求上进者大有人在。而且单位内部人际关系“盘根错节”，增加组织协调矛盾难度。
   
    1.1.3   上有政策、下有对策   虽然卫生部门和政府三令五申禁止非卫技人员进入卫生系统，但有些地方却为进入的这些人积极寻找出路。如有些地方在职称评定中，一再突破国家有关规定，为这些人乱开口子、大开绿灯，使其得到好处。为提高非卫技人员素质，一些单位不惜花重金派他们出去学习以得到文凭获取“绿卡”，这无形之中也为非专业卫技人员进入卫生系统起到了鼓励和诱导作用。
   
    1.2   中、高级卫技人员缺乏   由于乡镇卫生院条件艰苦、工资福利差、设备简陋，高学历人才不愿进乡镇卫生院工作。人才市场开放后，人才流动比以往任何时候都活跃，有能力、有学历的卫技人才利用各种方法向上级医疗机构流动，而新毕业的大学生又分配不到农村去，只能从中级职称和未经正规培训的人员中晋升一批高级职称的专业人才，这样就降低了卫技队伍的素质。
   
    1.2.1   毕业生下不去   较之城区医疗机构，乡镇卫生院条件艰苦，很多毕业生工作后无住房、生活待遇差，且有不少医学类本科毕业生5年医学课程读完毕业后已到了谈婚论嫁的年龄，在农村找对象难，加上传统的就业观念认为，只有留城才是真正地甩掉“泥腿子”，城区虽不缺大中专毕业生，但吸引力不减，毕业生下不去是一个不容忽视的问题。
   
    1.2.2   毕业生留不住   开放人才市场以后，具有大学学历和中高级职称的卫技人员纷纷流向上级医疗机构，使得本就缺乏中高级卫技人才的乡镇卫生院雪上加霜。全院没有一位大专毕业生的乡镇卫生院也不少见。人才的匮乏严重阻碍了乡镇卫生院医技水平的提高，毕业生留不住这一现象值得引起业务主管部门的足够重视。
   
    1.3   卫技人员专业结构失衡   从专业结构看，药剂、口腔、儿科、营养、检验、麻醉、放射、卫生等比重偏小，而护士、管理人员、预防保健人员更为缺少，社区医生偏多，乡镇卫生院中医护比和医防比例偏低［3］。
   
    1.3.1   大中专层次医学教育混乱   迄今为止，以前乡镇卫生院卫技人员主要靠中专层次的医药学校培养，目前很多中专医学院校为适应形势需要已升级为专科层次医学院校，但师资力量和教学设备未相应提高，专业设置相对狭窄，导致不少单位因人设庙、因人设岗、虚位增多。
   
    1.3.2   预防保健工作地位日益提高   “以预防为主”是新时期卫生工作的方针之一。随着疾病谱转变和人民对预防保健需求的增加，建国以来形成的条块分割、功能重复、力量分散的防保体系已越来越不适应形势的需要，甚至出现防保空白点。如慢性病防治、心理保健等，加强预防保健工作是今后工作的重点。
   
    1.4   乡镇卫生院管理干部的知识亟待更新   从传统经验管理向科学管理转变过程中，卫生人力管理是一个薄弱环节。现今乡镇卫生院院长一般是由本院的业务骨干提拔上来的，医技水平高、管理知识几近空白，以经验为主，还有一部分是家长或家族式管理，这些管理模式滞后于卫生事业发展需求。管理是一门科学，特别是在市场经济条件下，如何做好乡镇卫生院的管理工作，对大家来说都是亟待解决的问题。
   
    1.5   工作效率低下   近5年资料表明，乡镇卫生院卫技人员数量有较大幅度增加，而年门诊量、出入院病人数、床位数变化不大，有的指标还在下降。这种人员编制上升、工作量下降的现象导致职工积极性受挫，乡镇卫生院生存步履艰难。
   
    2   解决策略
   
    2.1   因需设岗，定岗定编   定编工作是一项非常复杂的系统工程，牵涉面广、政策性强，关系到乡镇卫生院的生存发展和职工切身利益，是人事制度改革的关键和基石。为改变人浮于事、因人设岗的现象，各乡镇卫生院应根据实际工作量、工作性质、工作运行程序和各科室的职责、任务、合理的人才结构比例定编、定岗，根据精简高效的原则，把一些职能重复、工作量不足、不适应改革发展需要的内设机构和中层职能部门进行调整和精简，做到不养一个“闲人”。
   
    2.1.1   采取换种法［2］   业务主管部门要制定相应政策，限制本系统职工子女除大中专毕业生分配外，不得在同一系统内以照顾性质安置就职，至少不允许与父母同一单位工作，消除“大树底下好乘凉”的弊端。已经安置的职工子女，要想方设法在本系统内统筹安置，至少在本镇范围内异地安排，减少“近亲繁殖”的负面影响。
   
    2.1.2   加强在职教育   加强在职教育是不断提高卫生劳动者的技能，开发人力，培养高级人才的重要途径。现代科学技术的迅速发展，需要我们学习新知识、新技能，不断地补充和更新原有知识和技能，以适应卫生事业现代化建设的需要。
   
    2.1.3   严格执行《中华人民共和国执业医师法》   《中华人民共和国执业医师法》于1998年6月26日由全国人大党委会通过，1999年5月1日开始实施，各地业务主管部门要严格执行执业医师法，加强医师队伍建设，切实提高医师职业道德和业务素质，更好地为广大人民群众提供优质高效的医疗服务。
   
    2.2   制定切实有效的措施，使毕业生下得去、留得往
   
    2.2.1   引导学生转变就业观念   有针对性地对大中专医学院校毕业生进行热爱家乡、报效祖国的思想教育，引导他们树立“旮旯里也能创风流”的奉献意识，鼓励他们扎根农村医疗事业。
   
    2.2.2   毕业生要下得去   卫生主管部门要制定有效措施，确保毕业生下得去。笔者认为，乡镇卫生院是大中专毕业生发挥才干的良好场所，可以试行大中专毕业生毕业后先在农村医疗单位服务5年后再回上级医院或先在上级医院工作1年后必须去农村服务5年，将服务农村作为职务晋升的必要条件。
   
    2.2.3   毕业生要留得住   人才引进去后，单位要创造惜才、护才的良好工作、学习、生活环境，尊重人才，让他们获得事业上的成就感和满足感。只有创造出一个宽松、自由、处处为他们着想的外部环境，才能留得住人才。稳定大中专毕业生在乡镇卫生院工作，可以采取以下措施：（1）要在职称、工资待遇方面有倾斜政策；（2）有定期去上级医院进修和学习的机会；（3）在住房补贴、子女就学方面有优惠政策；（4）制定制约措施，可规定凡在乡镇卫生院服务未满5年的毕业生不准调离。
   
    2.3   理顺不同类型医学教育关系，培养合理专业人才
   
    2.3.1   因地制宜，平稳过渡   现今中专层次医药学校已经在逐步进行调整，根据区域卫生发展规划，合理调整中等层次卫生学校设置，对不符合要求、功能相近、设置重复、效率低下的医药学校积极实施关、停、并、转。如各地进修学校可以尝试与当地乡镇社区服务中心合作，筹建社区卫生服务实习基地、住院医师规范化培训和继续医学教育工作，顺利实现与卫生部远程医学教育“双卫”网的试播。
   
    2.3.2   宏观调控，合理设置专业   乡镇卫生院人才结构不尽合理的现象，要在大量社会调查基础上，逐步调整。宏观调控学校专业设置，有的放矢地培养各种紧凑人才，优化人才配置，做到人尽其才、才尽其用、人事相宜，实现能量发挥最大化。
   
    2.3.3   推进防保体制改革，构建科学合理的综合性疾病预防、控制、保健体系   结合医疗保健制度改革、医药卫生体制改革、卫生监督体制改革的进行，推行防保体制改革，对原有防保线条机构进行归并、调整，重新科学划分职责，合理确定各级防保机构工作范围。建立上级防保机构对下级防保机构制约机制，构建精简、统一、高效的综合性疾病防保保健体系。同时新的防保机构要加强内部管理，建立有激励、有约束、充满生机和活力的运行机制，调动起广大防保人员的积极性，走出一条高绩效的综合防保之路。
   
    2.4   加强卫生管理干部培训工作
   
    2.4.1   抓好现职和后备干部的培训，提高工作效率   乡镇卫生院院长应利用各种机会参加管理知识的培训，提高自己的管理素养，同时各级医疗卫生单位也要重视中青年后备干部的管理知识培训。随着医学模式转变，要求管理者不仅要学习管理知识，还要学习心理学、社会学和经济学知识，才能跟得上世界医学发展的潮流。
   
    2.4.2   提高认识，提倡自学和终身教育   乡镇卫生院院长应切实转变观念，充分认识到学习管理知识的紧要性和迫切性。现代科学技术的发展已经远远超过以往任何一个时代，许多边缘学科不断涌现，新的领域不断发展，所以作为一名合格的管理工作者，应提倡自觉实行终身教育。随着医学发展，医学本身的内涵在不断深化，外涵在不断扩大，只有自觉实行终身教育，才能跟得上世界医学现代化发展的步伐。
   
    2.5   坚持改革创新，深化乡镇医疗卫生体制改革认识
   
    2.5.1   引入竞争机制，建立以聘用制为核心的基本用人制度   实行聘用制，首先要合理设置岗位，在岗位设置中要坚持按需设岗、精简高效、岗位对应、重点导向、结构合理和适时调整的原则，努力形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。通过为社会提供优质、高效、低耗的医疗卫生服务，而获得自身健康发展。
   
    2.5.2   进一步拓宽卫生投入渠道，推进产权制度改革   我们都要认识到，超越初级阶段经济基础发展卫生事业是不可能的。乡镇医疗卫生单位必须十分注重加强内涵建设，不断提高工作效率，增加自我发展能力。加强成本核算，调整卫生经济政策，借鉴和运用企业化的管理方法进行卫生经济管理。进一步拓宽卫生事业投入渠道，鼓励、规范社会力量参与卫生事业发展。积极探索公立医疗机制产权制度改革，以适应社会主义初级阶段以公有制为主体多种所有制经济共同发展的经济制度。
   
参考文献
   
    1   Hall TL.Health manpower planning.Genova WHO，1978.  
    2   赵家峥，王在清.基层医院卫生专业技术人员宏观供求矛盾初探.中国卫生事业管理，2001；151（1）：50.  
    3   戴迪，钱友迪.卫生经济与管理概论.北京：中国医药科技出版社，1992：171.

中华现代医院管理杂志